Српски | Srpski | English
6

Анемија изазвана недостатком гвожђа

Проф. др Драгана Јанић, Служба за хематологију и онкологију, Универзитетска дечја клиника, Београд

Анемија и гвожђе…
Недостатак гвожђа је најчешћи узрок анемије. Уколико се не лечи, може да има далекосежне негативне последице. Анемија изазвана недостатком гвожђа је добро проучен поремећај. Најчешће се може спречити, а лечење је једноставно и ефикасно. Бројне студије подржавају запажање да се у анемији повећава склоност ка инфекцијама. Неуролошки развој анемичне деце је успорен. Коефицијент интелигенције, а са тиме и успех у школи анемичне деце је снижен. Деца показују поремећаје понашања, поготово дефицит пажње. Анемија изазвана недостатком гвожђа може да доведе и до застоја у расту.
Према студији UNICEF-а из 2000. године у нашој земљи је скоро свако треће дете узраста од 6 до 60 месеци анемично. Где леже разлози високе учесталости анемије изазване недостатком гвожђа? Један од фактора су и бројне заблуде о намирницама богатим гвожђем.
Анемија је смањење концентрације хемоглобина испод две стандардне девијације од средње вредности за узраст здраве деце. Вредности хемоглобина, као и других хематолошких параметара веома су варијабилне у детињству. За брзу оријентацију могу се узети критеријуми Светске здравствене организације по којима је гранична вредност за децу од 6 месеци до 5 година 110 g/L, од 5 до 12 година 115 g/L, а од 12 до 15 година 120 g/L.
Симптоми и знаци анемије која се развија постепено последица су хипоксије ткива и компензаторних механизама за њено уклањање. У ткивима која имају мање потребе за кисеоником крвоток се смањује, па долази до вазоконстрикције капилара, што изазива бледило видљивих слузокожа и коже. Боја коже, ипак, није добар показатељ анемије, јер је генетски условљена. Уз повећање фреквенције срчаног рада, повећава се и минутни волумен срца, па се прегледом уочава систолни шум, а у пределу већих артерија могу да постоје видљиве пулсације. Губитак апетита и мука настају због хипоксије у органима за варење. Осећај замора је, нарочито код веће деце, несразмеран са падом хемоглобина и јавља се, чак, и у стању недостатка гвожђа које претходи појави анемије. Ова појава се приписује недостатку гвожђа у различитим ткивним ензимима. Насупрот томе, код мање деце, поготово одојчади, веома често се, упркос израженој анемији, активност не смањује упадљиво. Уколико анемија настане нагло, као при искрварењу, клиничком сликом доминирају знаци шока и срчане инсуфицијенције.
Дете добија гвожђе од мајке, највише у последњим месецима трудноће. Стога се сваки значајан дефицит гвожђа у мајке, као и недонесеност, али и повећани губици крви у току порођаја, одражавају на количину гвожђа у детета. Сем тога потребе за гвожђем у првој години живота су јако велике, што је разлог да се анемија најчешће виђа у овом узрасту.
И адолесценција представља критичан период у погледу баланса гвожђа због повећаног утрошка гвожђа за повећање мишићне масе у оба пола, и менструалних крварења код девојчица. Потребе за гвожђем у периоду адолесценције износе и до 18 mg дневно, а у детињству након друге године живота 10 mg дневно. Када се има у виду да оптимална исхрана обезбеђује око 6 mg гвожђа на 1000 калорија, јасно је да код једног броја адолесцената лако може да настане анемија изазвана недостатком гвожђа.
Гвожђа има мало у мајчином млеку, али се одатле изванредно апсорбује, што је додатни подстрек за инсистирање на природној исхрани. Кравље млеко, такође, садржи мале количине гвожђа, а апсорпција је веома лоша. Сем тога, протеински агрегати, који настају у недовољно термички обрађеном пуномасном крављем млеку, могу да изазову микроерозије на цревној слузокожи, што доводи до губитка гвожђа. Стога одојчади до шест месеци, која нису на природној исхрани, треба препоручити препарат адаптираног млека, а, уколико то материјалне могућности породице не дозвољавају, млеко у праху. Дневне количине млека одојчади старијој од шест месеци треба ограничити на један литар, а старијој од годину дана на пола литра .
Гвожђе се најбоље ресорбује из хема, дакле, пореклом из хемоглобина и миоглобина меса. Минималне разлике у количини гвожђа које постоје између белог меса, рибе, различитих врста црвеног меса и изнутрица (јетре) нису значајне и инсистирање на коришћењу одређене врсте меса нема никаквог смисла. Детету треба давати месо које је породици доступно. Сем тога, гвожђе из хема поспешује ресорпцију гвожђа из других извора. Неке аминокиселине, витамин Ц, фруктоза, као и лактати, пирувати и сукцинат повећавају апсорпцију гвожђа.
Иако у поврћу има доста гвожђа, с обзиром да овај метал чини 4% земљине коре, апсорпција гвожђа из поврћа је лоша, јер је ометају оксалати, фосфати и полифеноли, а у житарицама фитати, који са гвожђем стварају нерастворљиве комплексе. Гвожђе се боље ресорбује из јаја него из поврћа.
Танин из чаја има негативан учинак на апсорпцију гвожђа. Тако и калцијум, карбонати и фосфати из млека и млечних производа ометају апсорпцију гвожђа.
Нормална исхрана ван периода одојчета обезбеђује око 6 mg гвожђа на 1000 калорија. Јела која се традиционално код нас сервирају за ручак, тј. комбинација меса, куваног поврћа и салате представљају идеалну комбинацију за ресорпцију гвожђа. Уз такав оброк не треба пити млеко, јогурт или чај. Наравно, други оброци ће садржати намирнице из којих се гвожђе лоше ресорбује или ће представљати инхибиторе апсорпције, али нема потребе да се сваки оброк планира тако да обезбеди апсорпцију гвожђа. Уколико породица не може да обезбеди месо детету, треба саветовати да се даје јаје и ручак који ће, уз кувано поврће и житарице, садржати и извор витамина Ц, да би се поспешила апсорпција гвожђа.
Најчешће грешке у исхрани деце у нашој средини су изостанак дојења, исхрана одојчета крављим млеком, уношење превеликих количина крављег млека и неувођење меса у исхрану одојчета.
Када се утврде типични анамнестички подаци и физикални налаз, тада се након одређивања концентрације хемоглобина или хематокрита започиње дијагностичко-терапијски покушај гвожђем, пероралним путем. Сматра се позитивним ако се после месец дана узимања гвожђа у дози од 3 до 6 mg/kg телесне тежине повећа хемоглобин за 1 g/dL, тј. хематокрит за 3%. Овај пораст ће, у највећег броја деце, бити и много већи. У току спровођења ове терапије болесник се може позвати на контролу и много пре истека од месец дана, нарочито ако су почетне вредности хемоглобина биле ниске, нпр., испод 9 g/dL, да би се уверили да се дете добро осећа, да не постоји хронично крварење које није било примећено при првом прегледу, као и да родитељи нису прекинули давање лека због неподношења или других разлога. Крвна слика се може урадити након 7 до 10 дана, када у највећем броју случајева већ долази до малог пораста хемоглобина или хематокрита, или се, бар, лекар може уверити да нема погоршања у односу на иницијалне вредности. Скок ретикулоцита, до кога долази 4 до 7 дана од почетка лечења, је добар показатељ позитивног одговора на гвожђе, али ову анализу има смисла радити само изузетно, на пример, ако постоје разлози због којих лекар сумња да ће дете добијати лек, а ради се о тешкој анемији. Све анализе које се раде у периоду пре истека месец дана не могу да служе за процену да ли је покушај гвожђем позитиван или није. Уколико је покушај гвожђем након месец дана неуспешан, треба се, пажљиво узетом анамнезом, уверити да ли је дете заиста узимало преписан препарат. Тек након тога, индиковано је начинити батерију тестова који потврђују или искључују недостатак гвожђа и упутити болесника код специјалисте хематолога.
Проблеми у току лечења су различити. Најпре, највећи број препарата гвожђа се тешко подноси, због чега се одустаје од терапије. Међутим, за сваког болесника се може наћи препарат који ће моћи да подноси. Друго, терапија треба да траје довољно дуго да би се попунили испражњени депои гвожђа, али када дође до корекције хематолошких параметара родитељи престају лечење. Треће, постоји оклевање да се гвожђе као лек примени и жеља да се поремећај поправи само специјалним врстама хране.
Давање лека треба прекинути када је дете у инфекцији, а по престанку симптома и завршетку евентуалног лечења инфекције, давање препарата гвожђа треба наставити.
Неопходно је дати савет за адекватну исхрану у складу са узрастом детета, да би се спречило поновно јављање болести. Није сувишно и више пута поновити да, када се малокрвност већ јавила, не може се поправити само исхраном, него је препарат гвожђа апсолутно неопходан. Важно је рећи да примена хране која се традиционално у нашој средини сматра богатом гвожђем (коприва, корен купине, цвекла, спанаћ, џигерица, коњско месо), а нарочито покушај да се дете приволи да ту храну једе у великим количинама, неће допринети бржем излечењу. Родитељи ће свакако бити задовољни када виде да се детету у току узимања препарата гвожђа побољшава апетит, што је прилика да се погрешан начин исхране детета, а највероватније и породице, тада исправи.